北光記念病院 医療安全管理指針
Ⅰ．北光記念病院における安全管理に関する基本的な考え方
1．医療安全管理部門の位置づけ
当院では病院理念に基づき、医療の安全性を確保し適切な医療を提供すると共に病院機能の向上を図るため医療安全管理部門を設置する。その構成メンバーは以下に示す。
医療安全管理者（看護師・専従）・診療部門安全管理責任者（医師・専任）・看護部門安全管理責任者（看護師・専任）・医薬品管理部門安全管理責任者（薬剤師・専任）・事務部門安全管理責任者（事務・専任）とする。
2．医療におけるリスクマネジメント
リスクマネジメントとは、「マネジメント一般の領域にある専門分野のひとつであり、組織がその使命や理念を達成するために、資産や活動におよぼすリスクの影響からもっとも費用効率よく組織を守るための一連のプロセス（リスクの把握→リスクの分析→リスクへの対応→対応の評価）」である。
医療におけるリスクマネジメントでは、「人はエラーを起こす」ことを前提として、そのエラーが事故につながらないようマネジメントすることが求められる。
また、事故防止活動を通じて、組織の損失（経済的損失だけでなく、患者・家族、来院者および職員の障害や、病院の信頼が損なわれるなど様々な損失）を最小限に抑え、“医療の質”を保証することが医療におけるリスクマネジメントの目的となる。
北光記念病院においては、医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、北光記念病院全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。
3．用語の説明
- インシデント・アクシデントとは
【インシデント】
思いがけない出来事「偶発事故」で、これに対して適切な処理が行われないと事故になる可能性がある事象。
【アクシデント】
インシデントに気づけず、適切な処置が行われないと、傷害が発生し「事故」となる。患者・家族だけでなく、来院者、職員に発生した傷害も含む。
- 医療事故・医療過誤・過失とは
【医療事故】
医療にかかわる場所で、医療の全過程において発生する人身事故をいう。過失が存在するもの（医療過誤）と不可抗力（偶発）によるものの両方が含まれる
【医療過誤】
医療従事者が行う業務上の事故のうち、過失の存在を前提としたもの。
【過失】
行為の違法性、すなわち客観的注意義務違反を言う。注意義務は結果発生予見義務と結果発生回避義務に分けられる。
4．事故報告について
北光記念病院に勤務する職員（医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師・放射線技師・臨床工学技士・管理栄養士・理学療法士・事務職などあらゆる職種を含む）は、医療事故の再発防止を目的として、発生したインシデント・アクシデントを報告する。この報告は、医療安全を確保するためのシステム改善や、教育・研修の資料とすることのみを目的とし、報告者はその報告によってなんら不利益を受けないことを保障する。
Ⅱ．北光記念病院における安全管理に関する組織
1.医療事故防止対策委員会 2.リスクマネジメント委員会
3.看護部リスクマネジメント委員会 4.診療部安全管理対策委員会
5.薬剤部安全管理対策委員会 6.事務部安全管理対策委員会
7.医事課安全管理対策委員会 8.地域連携部安全対策委員会
Ⅲ．医療事故発生時の報告と再発防止対策・評価
1．医療事故発生時の報告
北光記念病院に勤務する職員は、過失の存在の有無を問わず、院内において発生したインシデント・アクシデントについて、別に定める「インシデント・アクシデント報告書フローチャート」に沿って、24時間以内に部署の管理者に報告する。ただし、緊急を要する事故（緊急報告対象範囲：緊急事故発生時報告フローチャート参照）の場合は、「緊急事故発生時報告フローチャート」に則り、ひとまず口頭で報告し、患者の救命措置などに支障が及ばない範囲で、遅滞なくフローチャートに則った報告を行う。
2．再発防止対策
Ⅲ-1により報告された医療事故事例については、再発予防の観点から、各安全管理対策委員会・部会および医療事故防止対策委員会において防止対策を検討・実施し再発防止対策が円滑に機能するよう推進する。
3．再発防止対策の評価
Ⅲ-2により検討・実施された再発防止対策について、各安全管理対策委員会・部会および医療事故防止対策委員会において、有効に機能しているかを点検・評価し、必要に応じて見直しを図る。
4．その他
報告された事故事例については、職務上知りえた内容を正当な理由なく他の第三者に告げてはならない。また、報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益を被ることを行ってはならない。
Ⅳ．安全管理のための指針・マニュアルの整備
1．安全管理マニュアル等
安全管理のため、以下のマニュアル・手順書等を整備する。
1）院内医療事故防止対策マニュアル
2）医薬品等の安全管理業務手順書
3）医療機器保守点検実施マニュアル
4）その他（各安全管理対策委員会・部会作成による医療事故防止マニュアルなど）
2．安全管理マニュアル等作成の基本的な考え方
安全管理マニュアル等の作成は、その職種、資格、職位の上下に関わらず、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。全ての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
3．安全管理マニュアル等の作成と改訂
安全管理のため、以下のマニュアル・手順書等を整備する。
1）マニュアル・手順書等は、関係部署の共通のものとして整備する。
2）マニュアル等は、病院職員に周知するとともに必要に応じて見直しを行う。
3）マニュアル等は、作成、改正のつど、医療事故防止対策委員会に報告する。
Ⅴ．医療安全管理のための職員研修
1．医療安全管理のための研修の実施
1）医療事故防止対策委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、1年に2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施する。
2）研修会の開催においては、全職員が参加できるよう開始時間の配慮をするとともに、複数回の実施などを検討する。諸事情により研修会に参加できない職員に対しては、資料配布のほか、フォローアップ研修などを考慮する。
3）研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全文化を醸成させることを目的とする。
4）職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
5）病院長は、定めにかかわらず、本院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
6）医療事故防止対策委員会は、研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録する。
2．医療安全管理のための研修の実施内容
医療安全管理のための研修は、危険予知トレーニングや事例分析、院内事故発生状況の報告、外部講師を招聘しての講義などの内容から、教育委員会、リスクマネジメント委員会などで検討し実施する。
Ⅵ．事故発生時の対応
1．救命措置の最優先
医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、職員の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。 また、北光記念病院内での対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
2．責任者への報告など
1）医療事故が発生した場合は、｢緊急事故発生時報告フローチャート｣に則り、事故の状況、患者の現在の状況などを迅速かつ正確に報告する。
2）病院長は、必要に応じてリスクマネジャーに、医療事故調査委員会の緊急招集・開催を指示し、対応を検討させることができる。
3）報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
3．患者・家族・遺族への説明
1）事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
2）説明を行った職員は、その事実および説明の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録に記載する。
Ⅶ．その他
1．本指針の周知
本指針の内容については、院長、リスクマネジャー、医療事故防止対策委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。
2．本指針の見直し、改正
1）医療事故防止対策委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討する。
2）本指針の改正は、医療事故防止対策委員会の決定により行う。
3．本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
4．患者からの相談への対応
病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、医療安全管理部門にその窓口をおき、担当者を決め誠実に対応し、担当者は必要に応じ主治医、担当看護師等へ内容を報告する。